Seminário de Integração IV: Estudo de Caso - RAIVA HUMANA

 Estudo de caso: Raiva Humana.- Prof. Fernando Suassuna. 

O presente relato mostra uma situação especial do comportamento da Raiva humana, do ponto de vista epidemiológico,clínico e laboratorial. Isto nos permite fazer uma análise crítica  sobre o assunto e estabelecer novas perspectivas de controle. É um convite para fazermos uma ampla revisão sobre a doença, interagindo os conhecimentos clínicos com os básicos, dentro da pedagogia ativa inovadora. Trata-se de um caso notificado pelo CDC em 1999 , de um presidiário que adquiriu  uma encefalite aguda fatal, que perdurou por um período de três semanas e no qual foi identificado a presença de um  rabdovírus quiropterófilo, específico de espécies insectívoras, sem sinais de porta de entrada.

Temas implícitos na discussão: Eutanásia, Terapia intensiva, Biologia molecular. Epidemiologia das Neurozonooses. Profilaxia anti-rábica pós- exposição,  Encefalites agudas. Sorologia das neuroviroses. Ecologia da Raiva. Imunopatologia da Raiva. 
 

 RELATO DO CASO

Em 31 de dezembro de 1998, um homem de 29 anos de idade morreu em Richmond,Virgínia, em decorrência de encefalite viral causada por uma variante do vírus da raiva associada a morcegos insetívoros. Em 14 de setembro de 1998, um interno de um Centro Correcional de Nottoway,  no Condado de Nottoway,no estado da Virgínia, começou a apresentar mal-estar e lombalgia, enquanto trabalhava na limpeza de estradas.Procurou atendimento médico na prisão em 15 de dezembro, queixando-se de dores musculares, vômitos e cólicas abdominais,sendo tratado com acetaminofen.
 

Seus sinais clínicos evoluíram para para dor persistente no punho direito, tremores musculares no braço direito e dificuldade de deambulação. Em 18 de dezembro, foi levado ao departamento de emergência de Richmond, onde apresentou temperatura de 39, 4 graus Centígrados. No início apresentava-se lúcido e orientado, mas apresentava alucinações visuais. Nas 12 horas seguintes, tornou-se cada vez mais agitado e menos orientado. O exame físico revelou anisocoria, aumento do tônus no antebraço direito e hiperestesia .em todo o lado direito do corpo. Aventou-se a possibilidade de intoxicação por agentes anticolinérgicos como pesticidas ou Jimson; no entanto os estudos toxicológicos foram negativos. 
     

O paciente piorou, apresentando hipersalivação, priapismo e amplas flutuações da temperatura corporal e da pressão arterial.  Em 20 de dezembro foi entubado e fortemente sedado. Os exames laboratoriais revelaram uma contagem de leucócitos de 20.800 /uL, mioglobinúria e acidose metabólica compensada com ânion gap e insuficiência renal.Apresentava picos picos de CPK de 130.900 U/L, indicando rabdomiólise.A análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) revelou 57 /uL, níveis de proteína de 128 mg/dL e níveis de glicose de 46 mg/dL. (glicemia de 136 mg/d). A tomografia computadorizada de crânio não mostrou nenhuma alteração. 
     

Em 20 de dezembro, o médico do paciente considerou pela primeira vez o diagnóstico de raiva. As amostras enviadas ao CDC para a realização de testes em 21 de dezembro incluíam biópsia de pele da nuca,cuja pesquisa de anticorpos por fluorescência  direta foi positiva para o vírus da raiva em 22 de dezembro, e amostras de saliva e pele,positivas pelo ensaio de reação da polimerase com transcriptase reversa (RT-PCR) em 23 de dezembro. A seqüência do produto amplificado da RT-PCR mostrou 99,7% de homologia do DNA com uma variante do vírus da raiva associada a morcegos pipistrela da região lesta (Pipstrellus subflavus) e morcegos de pelo cor de prata (Lactionycterus noctivagans). As amostras de sangue e LCR obtidas em em 21 de dezembro, continham títulos de anticorpos neutralizadores do vírus da raiva de 1:50 e 1:36, respectivamente, pelo teste fluorescente de inibição rápida do foco (REFIT). Uma amostra de sangue,obtida em em 28 de dezembro, mostrou um título de anticorpos neutralizadores do vírus da raiva de 1: 1200 pelo RFIT. 
           

Após a remoção dos sedativos, o paciente mostrava perda dos movimentos voluntários e dos reflexos de tronco cerebral, vindo a falecer em 31 de dezembro.  
 

Administrou-se profilaxia pós-exposição (PEP) a 48 pessoas que possivelmente tiveram contato com a saliva do paciente entre 4 de dezembro (10 dias antes dos primeiros sinais clínicos da doença) e a data do óbito. Dos 48, 29 eram companheiros de prisão que relatavam possível contato com a saliva do paciente, seja cuidando do mesmo durante a doença, seja compartilhando cigarros ou utensílios de bebida e comida. Três membros da família que visitaram o paciente na prisão em 6 de dezembro, 15 provedores de saúde e o patologista que fez a necrópsia também receberam PEP.
 

Os membros da família, os amigos e os companheiros de prisão relataram que o paciente não indicara qualquer contato com animal nem mordida de animais nos meses recentes e os registros médicos da prisão não documentaram evidências de mordida ou arranhadura. O paciente morava em um centro de trabalho que abriga até 160 internos em dois dormitórios separados. Trabalhava em uma fazenda perto da prisão consertando cercas e alimentando gado, em uma fábrica de reciclagem de papel e em estradas, limpando lixo e detritos. Não foi encaminhada nenhuma evidência de morcegos dentro da prisão ou nos seus arredores, embora os internos tenham referido ter visto, ocasionalmente, morcegos voando perto das luzes no verão. Relatou-se que,algumas vezes, gatos abandonados se aproximavam dos internos da instituição; no entanto, não se notou que o paciente os tivesse manuseado.
         

O paciente estava preso em Nottoway há seis semanas, aproximadamente, após ter sido transferido de outra unidade correcional. Na outra unidade correcional, trabalhava dentro da prisão e na estrada, cortando arbustos e recolhendo lixo nas rodovias. Não foi encontrada nenhuma evidência da presença de morcegos na prisão e seus companheiros disseram nunca ter visto nenhum morecego no local. Os funcionários do presídio e os internos disseram não se lembrar se o paciente já havia sido mordido por algum animal enquanto trabalhava e que, em geral, ele não manuseava os pequenos animais encontrados pelas equipes que trabalhavam nas estradas. 
 

Os objetivos abaixo podem ou não serem fornecidos aos alunos no primeiro momento, dependendo da série. Lembro que todos alunos no final do seminário deverão ser capazes de resolver 100% dos problemas propostos. 
 

Objetivos a serem atingidos em todas as séries por todos os alunos. 
 1)  Comparar o caso em questão com as formas clássicas de raiva humana transmitida por
animais domésticos, do ponto de vista epidemiológico,clínico e evolutivo.
2)  Relacionar os sintomas apresentados pelo pacientes com o comprometimento progressivo do
sistema nervoso central. Cite as áreas cerebrais mais acometidas.
3)  Discutir a indicação da Eutanásia no caso em questão e avaliar a indicação do grupo em
relação aos princípios da ética médica.
4)  Analisar uma situação idêntica ocorrendo na penitenciária de Alcaçuz, em nosso estado.
Caracterizar as espécies de morcegos prevalentes na região e o potencial de transmissão da
raiva para o homem e animais. Emumerar as medidas para o diagnóstico nestas condições.
5)  Propor um esquema de tratamento medicamentoso que justifique a expressão “fortemente
sedado”.
6)  Pesquisar dados estatísticos sobre a prevalência da Raiva humana a nível regional e
nacional.
7)  Discutir a profilaxia pós exposição realizada nos contactantes do paciente. Justificar a
indicação do soro e da vacina nestas condições. 
8)  Simular uma situação clínica de mordedura por animal em que haja indicação de sutura do
ferimento, soro e vacina. Discutir a indicação de vacinação anti-tetânica neste caso.
9)  Justificar a ausência da hidrofobia no caso em questão.  10) Discutir a possibilidade jurídica de “acidente do trabalho” no caso em questão caso
houvesse comprovação de contaminação durante sua atividade laborativa no cumprimento
da pena. 

 4 série 

1)  Comentar a etiologia e epidemiologia da Raiva Humana. Fundamentos da Biologia e
Epidemiologia
2)  Relacionar os sintomas da raiva com as alterações anatomo-patológicas do SNC (
Patologia)
3)   Descrever as características biológicas do vírus rábico e sua interação com a célula
hospedeira (Microbiologia e Imunologia ) 
4)  Relacionar os sintomas do paciente com o comprometimento neurológico. Fisiologia 
5)  Comentar sobre a profilaxia da raiva. PAAB4
6)  Comentar sobre a Eutanásia nas Encefalites fatais. Análise crítica. Bioética.

Posted in: Seminario IV